Colesterolo: quello cattivo danneggia arterie e cuore

Tutti abbiamo sentito parlare di colesterolo. Quando è alto fa male, soprattutto al cuore.

Colesterolo quello cattivo danneggia arterie e cuore

Detto questo cerchiamo di capire meglio le varie sfaccettature del problema “colesterolo”.

E’ un grasso assolutamente necessario per il funzionamento del nostro organismo.

La parola colesterolo proviene dal greco chole (bile) e stereos (solido). Infatti il colesterolo è stato individuato nei calcoli della cistifellea nel 1784. Intorno al 1910 il patologo russo Nikolaj Aničkov scoprì il suo ruolo nello sviluppo dell’aterosclerosi.

Solo nel 1975 il premio Nobel John Cornforth ne la esatta struttura chimica.

Funzioni del colesterolo

E’ indispensabile per la vita. L’uomo produce nel fegato la maggior parte del colesterolo necessario. Cioè circa 1-2 grammi al giorno negli adulti. Solo una piccola parte (in media 0,1 fino 0,3, massimo 0,5 grammi) viene assunta con l’alimentazione.

E’ contenuto, per esempio, nei cibi ricchi di grassi animali, come carne, burro, salumi, formaggi, tuorlo dell’uovo, fegato. È invece assente in frutta, verdura e cereali.

Il contenuto di colesterolo nell’organismo umano è di circa 150 grammi.

E’ un componente essenziale della membrana cellulare di tutte le cellule che compongono il nostro corpo.

All’interno della cellula svolge anche una funzione di trasporto. Legato ad alcune proteine della membrana cellulare è il mezzo di trasporto di varie sostanze all’interno della cellula.

E’ coinvolto nella crescita e nella divisione cellulare.

Il colesterolo è la sostanza base per la sintesi degli ormoni steroidei come aldosterone, cortisone, testosterone, estradiolo.

E’ essenziale per lo sviluppo dell’embrionale.

Il colesterolo prodotto nel fegato viene impiegato in parte per la produzione di bile. La sostanza verdastra che attraverso le vie biliari arriva nel nostro intestino (nel duodeno) e serve a rendere i grassi dell’alimentazione assorbibili dall’intestino stesso.

Come viene trasportato nel sangue

I grassi circolanti che sono comunemente dosati con un prelievo del sangue a digiuno sono:

  • colesterolo totale
  • colesterolo LDL
  • colesterolo HDL
  • trigliceridi

In realtà essi non circolano come tali, anche perché il sangue è composto per il 55% da acqua. I grassi non sono idrosolubili, non si sciolgono nell’acqua. Sono liposolubili

Il trasporto del colesterolo è affidato a una classe particolare di particelle sferiche chiamate lipoproteine.

Queste microsfere all’esterno sono rivestite da uno stato di proteine particolari chiamate apolipoproteine. Sono proteine particolari perchè all’esterno sono idrosolubili, cioè affini all’acqua. mentre all’interno sono idrosolubili, cioè affini ai grassi.

Queste microsfere oltre al colesterolo, contengono anche fosfolipidi e altri grassi.

Esistono quattro tipi di lipoproteine, classificate in base alla densità, che è inversamente proporzionale alla quantità di colesterolo presente.

Cioè tanto meno la proteina è densa tanto più colesterolo contiene.

Le quattro lipoproteine sono:

  • VLDL o lipoproteine a densità molto bassa (Very Low Density Lipoproteins) che contengono soprattutto trigliceridi
  • IDL, o lipotroteine a densità intermedia (Intermediate Density Lipoprotein)
  • LDL, o lipoproteine a bassa densità (low density lipoprotein): il colesterolo contenuto in queste lipoproteine è quello che, se in eccesso, provoca i danni alle arterie (aterosclerosi) arteriosi pertanto è definito familiarmente colesterolo cattivo
  • HDL, o lipoproteine ad alta densità (high density lipoprotein): il colesterolo contenuto in queste lipoproteine è quello che provoca i minori danno alle arterie. Anzi è un colesterolo protettivo per la parte delle arterie. E’ chiamato colesterolo HDL o familiarmente colesterolo buono

Il viaggio del colesterolo circolante

Quando i grassi, colesterolo compreso, arrivano nell’intestino, vengono assorbiti trasformandosi in chilomicroni (con struttura del tutto analoga alle altre lipoproteine).

I chilomicroni con il loro contenuto in grassi arriva al fegato. Nel fegato un enzima la lipoproteinlipasi attacca i chilomicroni, liberando da essi acidi grassi liberi.

Questi sono un ottimo combustibile per i muscoli. Da questo processo il fegato produce le VLDL (ricche di trigliceridi e con una parte minore di colesterolo), che immette nel sangue.

Nel sangue la stessa lipoproteinlipasi trasformano le VLDL in IDL che sono subito a loro volta trasformate in LDL. In questo processo vengono rimossi i trigliceridi e aumenta proporzionalmente il colesterolo. Le LDL possono cedere ai tessuti il colesterolo, dopo aver interagito con essi. In alternativa esse possono tornare al fegato.

Inoltre dal fegato e dall’intestino sono prodotte le HDL che, dopo essersi arricchite di colesterolo prelevato dai tessuti,compreso quello patologicamente depositato nelle arterie, tornano al fegato. Il fegato elimina quindi il colesterolo attraverso la bile.

Le LDL depositano il colesterolo nei tessuti, anche sulla parete delle arterie. Mentre le HDL lo recuperano anche dalla parete delle arterie, sono degli spazzini di colesterolo.

Dislipidemie

La dislipidemia è una qualsiasi condizione clinica nella quale sono presenti nel sangue elevate concentrazioni di lipidi. Poiché il termine comprende non una, ma svariate patologie, è più corretto parlare di dislipidemie al plurale. Giacché le varie forme possono avere origine diversa, trattamenti diversi e soprattutto conseguenze diverse sulla salute dell’individuo affetto.

Da un punto di vista schematico conviene considerare quattro tipi di dislipidemie. Basandosi sul dosaggio di colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL e trigliceridi. Ricordiamo che il prelievo deve essere eseguito dopo un digiuno di 12-14 ore.

Si parla di ipercolesterolemia isolata, quando è il solo colesterolo LDL ad essere elevato, con normalità dei trigliceridi. Sono definite da un colesterolo LDL maggiore di 100-115 mg/dl. Che corrisponde all’incirca ad un colesterolo totale superiore a 200 mg/dl  e da trigliceridi inferiori a 150 mg/dl.

Parliamo di ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, quando sia il colesterolo che i trigliceridi sono elevati. In questo caso ricordiamo che il colesterolo LDL non è calcolabile se i trigliceridi sono superiori a 400 mg/dl. Per cui si ricorre al colesterolo totale che deve essere superiore a 200 mg/dl ed i trigliceridi che devono essere superiori a 150 mg/dl.

Si chiama ipertrigliceridemia isolata, quando sono solo i trigliceridi ad essere elevati, cioè maggiori di 150 mg/dl. Con valori normali di colesterolo totale (al di sotto dei 200 mg/dl).

Infine possiamo avere bassi valori di colesterolo HDL isolati, quando il colesterolo HDL è inferiore a 40 mg/dl.

Si parla di ipercolesterolemia quando il colesterolo totale (LDL più HDL) è troppo alto. Valori desiderabili sono i seguenti:

  • colesterolo totale: fino a 200 mg/dl
  • colesterolo LDL: fino a 100 mg/dl
  • colesterolo HDL: non inferiore a 50 mg/dl

Dislipidemie primarie e secondarie

Come passo successivo si verifica se la dislipidemia indagata è primaria o primitiva, cioè una malattia a sé stante dei grassi circolanti.  Come la grande maggioranza delle dislipidemie.

Oppure se è secondaria ad altre malattie o condizioni.

Tra queste bisogna valutare il difettoso funzionamento della tiroide (ipotiroidismo). Il diabete. Una malattia renale che disperde proteine con le urine detta sindrome nefrosica.

Malattie del fegato che comportano il blocco del deflusso biliare (epatopatia colestatica).

Infine anche alcuni farmaci possono essere responsabili di alterazioni dei grassi circolanti. Come la pillola anticocezionale, la terapia ormonale femminile, compresa quella sostitutiva in menopausa, gli steroidi anabolizzanti.

Alcuni farmaci usati dal cardiologo come i betabloccanti ed i diuretici tiazidici, gli antidiabetici detti sulfaniluree. Un farmaco immunosoppressore utilizzato nei pazienti trapianti, la ciclosporina , un farmaco per l’acne, l’isotretinoina.

Ultimo come citazione, ma non per importanza, va considerato l’eccesso di alcool che può alterare il quadro lipidico, in particolare i trigliceridi.

Se la dislipidemia è secondaria, è intuibile che per curarla vanno trattate o rimosse le cause provocanti.

Dislipidemie ed ipercolesterolemie in Italia

In Italia, secondo i dati raccolti dal Progetto Cuore, il 21% degli uomini e il 23% delle donne è ipercolesterolemico (ha cioè il valore della colesterolemia totale uguale o superiore a 240 mg/dl, oppure è sotto trattamento specifico). Mentre il 37% degli uomini e il 34% delle donne è in una condizione definita border line (colesterolemia totale compresa fra 200 e 239 mg/dl).

Nella popolazione anziana (uomini e donne di età compresa fra 65 e 74 anni), il 24% degli uomini e il 39% delle donne sono ipercolesterolemici. Il 36% degli uomini e il 38% delle donne è border line.

Oltre agli anziani, le donne in menopausa (età media 62 anni) costituiscono una classe particolarmente a rischio di ipercolesterolemia. In Italia, il 36% delle donne in menopausa ha il valore della colesterolemia totale uguale o superiore a 240 mg/dl, oppure è sotto trattamento farmacologico specifico. Mentre il 38% è in una condizione border line.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, nel nostro Paese, considerando tutti gli uomini ipercolesterolemici solo 13% degli è trattato in modo adeguato. Cioè quando sotto trattamento, la colesterolemia totale è inferiore a 240 mg/dl. Mentre il 5% è trattato in modo non adeguato. Cioè quando sotto trattamento, il valore della colesterolemia totale rimane superiore a 240 mg/dl. Il restante 81% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico.

Tra le donne ipercolesterolemiche, il 9% è trattato in modo adeguato, il 6% in modo non adeguato e l’85% dichiara di non essere sottoposto ad alcun trattamento farmacologico.

Infine in Italia, il 25% degli uomini e il 35% delle donne dichiara di avere almeno un familiare che soffre di ipercolesterolemia.

Effetti dell’eccesso di colesterolo

Il colesterolo delle LDL, noto nel linguaggio comune come “colesterolo cattivo” se presente in quantità eccessiva tende a depositarsi sulla parete delle arterie, provocando l’aterosclerosi.

Questo processo può portare nel tempo alla formazione di vere e proprie placche (o ateromi) che ostacolano il flusso sanguigno, o addirittura lo bloccano del tutto.

Quando il cuore non riceve abbastanza sangue ricco di ossigeno, si può sviluppare l’angina pectoris, una condizione caratterizzata da dolore al torace, alle braccia o alla mandibola, solitamente in concomitanza di uno sforzo o di uno stress.

Inoltre, le placche possono staccarsi e formare un trombo, che può indurre un improvviso arresto del flusso sanguigno.

A seconda di dove è localizzata, l’ostruzione di un vaso può provocare infarto del miocardio (a livello cardiaco), ictus (a livello cerebrale) o claudicatio intermittens (a livello degli arti inferiori).

Ipercolesterolemia familiare classica

L’ipercolesterolemia familiare classica detta anche ipercolesterolemia ereditaria è causata da una forte predisposizione genetica a sviluppare ipercolesterolemia.

L’ipercolesterolemia familiare deriva da una riduzione dei recettori per le LDL. I recettori sono come delle specie di serrature in cui si inseriscono le LDL come chiavi. Il numero di questi recettori è geneticamente determinato.

La riduzione del numero dei recettori è associata a una serie di mutazioni a carico del gene del recettore delle LDL, che si trova sul cromosoma 19.

La malattia è caratterizzata da alti livelli ematici di colesterolo totale e di LDL (ma non di trigliceridi), con gravità variabile a seconda del numero di mutazioni.

Nella forma peggiore si manifesta in modo grave fin dall’infanzia. Si formano placche (xantomi) all’interno della pelle su gomiti, ginocchia e natiche. Anche depositi di colesterolo nella pelle, nei tendini e intorno alla cornea dell’occhio (archi cornei).

Inoltre, i valori di colesterolo totale sono compresi tra 600 e 1200 mg/dL, quasi totalmente LDL. Soffrono di aterosclerosi già in età infantile. Se non trattati possono avere infarti e complicanze già nell’infanzia e adolescenza. Sono 1 su 1.000.000. In Italia ce ne sono quindi circa 50-60).

La forma minore

I soggetti affetti dalla forma minore hanno invece manifestazioni più lievi. Spesso poco evidenti durante l’infanzia. I problemi a carico dell’apparato cardiovascolare cominciano in genere verso i 35-40 anni negli uomini e verso i 45-55 anni fra le donne.

Attualmente esiste una terapia farmacologica in grado di curare efficacemente l’ipercolesterolemia familiare e di prevenirne le conseguenze cardiovascolari a lungo termine.

Diventa quindi fondamentale diagnosticarla correttamente il più presto possibile. La presenza di livelli molto elevati di colesterolo totale è una condizione necessaria, ma non sufficiente per la diagnosi della malattia.

Questa è determinata anche da altri fattori individuali e ambientali. Infatti, non solo esistono altre forme di ipercolesterolemia, ma l’aumento di colesterolo può essere secondario ad altre malattie.

È perciò importante poter effettuare la diagnosi genetico-molecolare della malattia, che offre la possibilità di una diagnosi certa e precoce, anche in fase prenatale.

Le persone con la forma lieve sono circa 1 ogni 500. Ogni medico di famiglia ne ha quindi in media circa 3 tra i suoi 1.500 pazienti.

Talvolta parenti di I grado° si hanno casi di malattia coronarica precoce, definendosi come tale quella che occorre nei maschi prima dei 55 anni e nelle femmine prima dei 60 anni.

Forme non ereditarie e fattori di rischio

Esistono diversi fattori di rischio che possono contribuire all’ipercolesterolemia, sono:

  • sovrappeso e obesità
  • mancanza di attività fisica
  • diabete
  • fumo di sigaretta che può danneggiare i vasi sanguigni e accelerare il processo di indurimento delle arterie

Inoltre, il livello di colesterolo LDL tende ad aumentare con l’età, soprattutto fra le donne.

E’ stato poi dimostrato che nelle persone normali il numero di recettori delle LDL è fortemente condizionato dalla quantità e dal tipo dai grassi che si introducono con il cibo. Tanti più grassi animali si mangiano tanti meno recettori per le LDL sono presenti.

Come se il fegato si proteggesse dall’infarcimento di colesterolo (chiavi) riducendo la produzione di recettori (serrature) facendo lavorare meno i geni che producono le serrature (gli stampi per serrature).

Quindi un’alimentazione equilibrata e non ricca di grassi animali protegge dalle dislipidemie e dall’aumento del colesterolo cattivo.

Sintomi e diagnosi

Alti livelli di colesterolo non producono sintomi diretti. Molte persone ignorano infatti di soffrire di ipercolesterolemia. Tuttavia i livelli di grassi essere facilmente misurato con un semplice esame del sangue e devono essere tenuti costantemente sotto controllo.

Prevenzione

La prevenzione è la strategia principale per mantenere il colesterolo cattivo entro i livelli consigliati. Questi accorgimenti che riguardano lo stile di vita sono anche il primo passa da mettere in atto nel caso di aumento del colesterolo nella forma non familiare.

Al primo posto ci sono gli accorgimenti sulla dieta, imponendo un ridotto introito di nutrienti che elevano il colesterolo.

La dieta deve introdurre:

  • grassi saturi meno del 7% delle calorie totali
  • grassi poli-insaturi sino al 10% delle calorie totali
  • grassi mono-insaturi sino al 20% delle calorie totali
  • grassi totali 25–35% delle calorie totali
  • carboidrati 50–60% delle calorie totali
  • fibra 20–30 grammi al giorno
  • proteine circa il 15% delle calorie totali
  • colesterolo alimentare meno di 200 mg/die

Per le calorie totali (energia) va bilanciato l’introito e la spesa per mantenere un peso corporeo desiderabile e prevenire l’aumento di peso.

Eliminare o ridurre molto il consumo di alcol e smettere di fumare se si fuma.

Ridurre il peso corporeo, se necessario.

Svolgere attività fisica regolare in base alle proprie caratteristiche.

L’intervento farmacologico

A volte, però, intervenire sullo stile di vita non basta e può rendersi necessario un intervento farmacologico.

Esistono diverse categorie di farmaci in grado di ridurre la colesterolemia.

Le statine

Sono entrate in commercio nei primi anni 80. Sono i farmaci più efficaci attualmente disponibili per ridurre il tasso di colesterolo nel sangue.

I farmaci disposponibili in Italia sono: Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina, Rosuvastatina, e Simvastatina.

Riducono la capacità del fegato di fabbricarsi il colesterolo. In questo modo il fegato è forzato ad utilizzare quello che circola nel sangue, catturando le lipoproteine che lo trasportano (specie le LDL) e riducendone così la quantità.

Poiché il fegato produce il colesterolo soprattutto di notte questi farmaci vanno assunti la sera prima di andare a letto. L’azione delle statine è completamente reversibile. Se si smette di prenderle tutto torna rapidamente come prima. Il fegato ricomincia a fabbricare “per conto suo” il colesterolo.

Quindi ad utilizzare di meno il colesterolo trasportato nel sangue. Il livello di colesterolo torna quindi rapidamente ai come prima dell’assunzione delle statine. Questo è anche il motivo per cui, quando si fa un esame di controllo del colesterolo durante la terapia con statine, è molto importante che il farmaco sia stato preso con assoluta regolarità.

In genere il trattamento con statine è ben tollerato. Nel 2-3% dei pazienti le statine possono causare un aumento delle transaminasi. L’aumento è in genere di poco conto e non deve suscitare allarme. Se si supera tuttavia il triplo del valore limite di normalità, il medico probabilmente deciderà, per sicurezza, di sospendere il trattamento.

In una percentuale più piccola di pazienti le statine possono invece causare danno ai muscoli dello scheletro. In circa un caso su un milione questo danno può essere grave, e causare una malattia tecnicamente definita “rabdomiolisi”.

Talora invece il danno ai muscoli si manifesta con dolori (mialgie) e con l’alterazione di una sostanza in essi contenuta che si chiama creatinfosfokinasi, CK.

Altri farmaci

I fibrati rappresentano l’altra grande classe di farmaci ipolipidemizzanti. La loro efficacia però è rivolta principalmente sui trigliceridi e, in misura minore, sulle LDL e sulle HDL.

Le resine a scambio ionico sono usate meno frequentemente rispetto ai farmaci precedenti e di solito in associazione con questi. Le resine non vengono assorbite dall’intestino, cosicché la loro azione si esplica esclusivamente nel lume intestinale, dove legano i sali biliari e ne riducono drasticamente il riassorbimento.

Ciò compromette il normale ricircolo entero-epatico dei sali biliari e gli epatociti rispondono a questo deficit aumentando la quantità di colesterolo che viene convertito in acidi bilari. Attraverso questo meccanismo si ottiene la riduzione della colesterolemia del 15-30% circa.

Niacina, o acido nicotinico: abbassa i livelli di colesterolo totale e di LDL (oltre che di trigliceridi), a favore della quota HDL.

Gli acidi grassi Omega3 possono essere di ausilio, anche se da soli difficilmente abbassano il livello di colesterolo.

Ezetimibe: è un farmaco capace di inibire selettivamente l’assorbimento intestinale del colesterolo assunto con la dieta. Riduce anche quello biliare presente a livello dell’intestino tenue. Non causa gli effetti collaterali tipici dei farmaci che legano la bile come la colestiramina.

È possibile l’associazione e la somministrazione contemporanea con le statine. In monoterapia l’ezetimibe può determinare dolore addominale, diarrea, flatulenza e senso di affaticamento.

Cosa abbiamo imparato

Il colesterolo è un grasso essenziale per la nostra sopravvivenza. Esiste un colesterolo cattivo che si deposita sulla parete delle arterie provocando danni alla nostra salute. Ed un colesterolo buono che invece rimuove il colesterolo cattivo dalla parete delle nostre arterie.

Le forme di aumento di colesterolo possono essere dovute a uno stile di vita e di alimentazione scorretto. Esistono anche forme in cui la predisposizione genetica è molto importante anche se sono meno numerose.

Il primo passo della terapia consiste nella correzione del nostro stile di vita e dell’alimentazione. Esistono poi alcuni farmaci che abbassano il colesterolo nel sangue. Farmaci che devono essere assunti sotto costante controllo medico.


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